ABSTRACT
Objetivo: Relatar um caso de histoplasmose com acometimento medular em um Hospital Universitário no Sul do Brasil. Descrição do caso: Masculino, 39 anos, trabalhador rural. Histórico de internação em dezembro de 2020 para investigação de pancitopenia, hepatoesplenomegalia, febre e perda ponderal, sendo diagnosticado com histoplasmose pulmonar e medular e iniciado o uso de Itraconazol 200 mg 2x/dia. Evoluiu com melhora clínica, exames de março de 2021 traziam hemoglobina 11,6;leucócitos 2.150;plaquetas 86 mil;bilirrubinas totais 0,91. Em abril, é admitido no pronto socorro por quadro de icterícia, astenia, hemoptise e epistaxe iniciado há 4 dias. Constatou-se hemoglobina 6,5;leucócitos 1.620;plaquetas 5 mil, proteína C reativa > 12 mg/dl, DHL 707 U/L, bilirrubina total 16 mg/dL. Sorologias negativas. Tomografia de tórax exibiu extensas opacidades com atenuação em vidro fosco, bilaterais e com distribuição predominantemente central associadas a leve espessamento liso dos septos interlobulares, sendo sugestivo de processo infeccioso/inflamatório. Teste PCR para Covid-19 negativo. Tomografia de abdome com esplenomegalia de 28 cm e áreas hipodensas sem realce ao contraste, bem como líquido subcapsular, as quais poderiam representar áreas de infarto esplênico por degeneração líquida/necrose. Linfonodomegalias junto à veia porta com 1,8 cm e na cadeia paracaval direita com 1,6 cm. Prosseguiu-se investigação com mielograma, cujo laudo mostrou série vermelha com precursores eritroides sem displasia, normocelular;série branca hipercelular, sem excesso de formas jovens, com pelo menos 5 macrófagos com grânulos citoplasmáticos sugestivos de causa infecciosa ativados com sinais de hematofagocitose;e megacariócitos presentes sem displasias. Foi considerada a hipótese de histoplasmose aguda persistente. Iniciado Anfotericina B lipídica e realizado suporte transfusional. Posteriormente, pesquisa de anticorpos anti-Histoplasma capsulatum resultou positivo para banda M, e anatomopatológico evidenciou medula óssea acentuadamente hipercelular, com população celular de aparência histiocitária e citoplasma amplo e claro, por vezes contendo elementos hematopoiéticos fagocitados, sem formação de granulomas. Apesar da otimização das medidas terapêuticas, houve evolução para óbito. Discussão e conclusão: A histoplasmose é uma doença granulomatosa sistêmica causada pelo Histoplasma capsulatum, que, em imunocompetentes, costuma ser autolimitada e assintomática, com evolução satisfatória. Todavia, alguns pacientes desenvolvem a forma disseminada progressiva, que ocorre em 1:2.000 pacientes com infecção aguda. Para indivíduos sem acometimento do sistema nervoso central, o tratamento é feito com anfotericina B ou um derivado azólico, como o itraconazol. Neste caso, como o paciente apresentava doença grave, optou-se pela anfotericina B, que erradica a fungemia e atinge níveis séricos terapêuticos com rapidez. O descalonamento para itraconazol pode ser realizado se condições clínicas favoráveis. A literatura sugere que o tratamento por um ano é capaz de reduzir recaídas, mas é possível estendê-lo por mais tempo na presença de imunossupressão irreversível. Se não houver boa tolerância farmacológica, tem-se como opções fluconazol, posaconazol ou voriconazol.
ABSTRACT
The coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic has brought new challenges to adequate nutrition, especially in critically ill patients. Physicians caring for these patients face great difficulties, including a different pathophysiology compared with other diseases, inadequately trained personnel, pressure from the media and family members, logistical and economic obstacles, and lack of robust medical evidence. Although the literature on COVID-19 is still limited, evidence demonstrates the need to reevaluate the use of effective nutritional support in this unprecedented, challenging clinical context. Supplemental parenteral nutrition must be considered due to the energy expenditure from COVID-19, the difficulty in achieving protein and energy goals in patients under enteral nutrition in prone position, and the worsened gastroparesis related to high doses of sedative/neuromuscular blocking agents.